실손의료보험 손해율 100% 재돌파, 보험료 부담 확대 우려

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Andreas Kristo

06.06.2026

실손의료보험 손해율 100% 재돌파, 보험료 부담 확대 우려 — 실손보험 손해율 재돌파

지난해 말 기준 실손의료보험 손해율이 다시 100%를 넘어서면서 보험사의 적자가 더 커지고 있다. 도수치료와 고액 비급여 주사, 신의료기술 관련 지급이 늘어난 점이 수익성 악화의 핵심 배경으로 지목된다.

하이라이트

2023년 말 기준 실손의료보험 계약 3,622만건, 보험료 수익 18조원(+10.0%), 지급보험금 17조원(+11.4%)로 손익 1조8,700억원 적자(전년 대비 15.6% 확대).
2023년 실손보험 손해율은 101.0%로 다시 100%를 돌파하며 4세대 115.1%, 3세대 120.3% 등 최근 가입자 손해율이 가장 높음.
보건복지부는 허위·과장 의료광고에 최대 6개월 업무정지 강화, 금융감독원은 추가 보험료 인상·분쟁 증가에 상시 현장감사 및 점검 추진.

지난해 실손보험 적자 확대 배경

According to Maeil Business Newspaper, 금융감독원에 따르면 지난해 말 기준 실손의료보험 계약은 3,622만건으로 전년 대비 0.7% 늘어난다.

보험료 수익은 보험료 인상과 신계약 증가 영향으로 전년 대비 10.0% 증가한 18조원을 기록하지만, 지급보험금이 11.4% 늘어 17조원에 이르면서 보험손익은 1조8,700억원 적자를 낸다. 적자 규모는 전년보다 15.6% 확대된다.

손해율은 101.0%로 손익분기점인 85%를 웃돌며 전년보다 1.7%포인트 상승한다. 2024년 보험료 인상 효과로 2023년 103.4%에서 99.3%로 낮아졌지만 다시 100%를 넘는다.

금융감독원은 일부 신의료기술과 고액 비급여 치료 확대로 지급보험금 증가율이 보험료 인상률을 웃돈다고 본다. 상품별 손해율은 3세대 실손보험이 120.3%로 가장 높고 4세대 115.1%, 1세대 102.3%, 2세대 93.1% 순이다. 1세대와 2세대는 누적된 보험료 조정 효과로 상대적으로 낮은 수준을 보인다.

비급여 진료 증가와 규제 대응

보험금 지급 내역을 보면 도수치료 등 근골격계 질환 관련 지급액이 2조7,000억원으로, 암과 뇌혈관질환, 심혈관질환 관련 지급액 2조6,000억원보다 많다. 영양주사 등 외래 비급여 주사 관련 보험금도 1조원에 달한다.

로봇수술, 전립선결찰술, 하이푸 같은 신의료기술 관련 비급여 보험금은 각각 72.4%, 64.6%, 46.0% 증가한다. 신경성형술 같은 고액 비급여 지급은 소폭 줄지만, 관련 분쟁이 전체 보험분쟁의 20%를 차지해 소비자 주의가 필요하다는 지적이 나온다.

금융감독원은 실손보험 손해율 악화가 추가 보험료 인상과 분쟁 증가로 이어질 수 있다고 보고 회사별, 유형별 보험분쟁을 수시로 분석한다. 불공정 심사 행위가 확인되면 즉시 현장검사에 나서고, 필요할 경우 감독과 검사, 분쟁 연계 대응도 추진한다.

도수치료 관리급여 전환 이후에는 체외충격파 치료 등 이용 증가도 집중 점검한다. 보건복지부는 최근 의료법 시행령 개정안을 통해 실손보험 적용 여부와 범위, 대상, 금액을 허위로 부풀리거나 불명확하게 게시해 환자를 오인시키는 의료광고를 전면 금지하고, 허위·과장 광고로 환자를 유인한 의료기관에 대해 적발 시 최대 6개월 업무정지 처분이 가능하도록 하는 방안을 내놓는다.

저희가 이전 기사에서 다룬 증권형 토큰(STO) 제도 논의는 조각투자를 넘어 주식·채권·펀드 등 전통 증권의 토큰화로 확장될 수 있다는 점에 초점을 맞췄습니다. 또한 디지털자산 2단계 입법 지연으로 사업화 기반이 약한 가운데, 제도 정비가 본격화되면 증권사 경쟁 구도와 시장 구조가 재편되고 토큰화 자산을 담보로 한 금융 활용까지 이어질 수 있다는 관측을 전했습니다.

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