보건복지부, 체외충격파 치료 기준 강화로 실손보험 지급 제한

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Andreas Kristo

2시간 전

보건복지부, 체외충격파 치료 기준 강화로 실손보험 지급 제한 — 체외충격파 보험 제한

보건복지부가 7월부터 근골격계 질환에 주로 쓰이는 체외충격파 치료에 표준 가이드를 적용해 실손의료보험 인정 범위를 좁힌다. 같은 부위는 6회, 연간 총 12회를 넘는 치료비는 원칙적으로 실손보험 청구 대상에서 제외돼 비급여 과잉진료 억제에 초점이 맞춰진다.

하이라이트

보건복지부는 7월부터 체외충격파 치료의 동일 부위 최대 6회, 연간 12회 치료 기준을 신설해 실손보험 적용을 제한한다.
금융감독원은 이번 치료 기준을 실손보험 분쟁조정 기준에 즉시 반영, 치료비 지급 분쟁 시 주요 판단 근거로 사용된다.
정부는 일부 의료기관의 패키지 진료 및 복수 부위 청구 차단을 위한 모니터링을 도입하고, 네이버에서 비급여 가격 정보 공개를 확대한다.

7월 시행되는 체외충격파 인정 기준

매일경제 보도에 따르면, 보건복지부는 17일 2026년 제2차 비급여관리정책협의체를 열고 체외충격파 치료에 대한 세부 기준을 확정했다. 이번 조치는 비급여 항목의 무분별한 과잉진료를 줄이고, 실손보험 분쟁 판단 기준을 명확히 하기 위한 성격이 크다.

핵심 변화는 치료 횟수 제한이다. 앞으로는 동일 부위당 최대 6회, 연간 총 12회까지 치료를 권고하며, 이를 초과하는 비용은 실손보험 보상 범위에서 제외된다. 의료기관의 전문적 판단에 따라 치료 자체는 가능하지만, 기준을 벗어나면 보험 적용은 제한될 수 있다.

보험 인정 대상이 되는 7대 적응증도 구체화된다. 어깨관절의 석회성건염과 회전근개건염, 팔꿈치관절의 외상과염과 내상과염, 고관절의 점액낭염, 무릎관절의 점액낭염, 발목의 아킬레스건염, 발의 족저근막염, 척추의 경추 및 요추 근막통증증후군이 포함된다.

치료 방법의 표준화 기준도 함께 도입된다. 1회 시술당 최소 2,000타 이상의 체외충격파 적용을 권고하고, 치료 주기는 원칙적으로 주 1회로 제시한다. 특히 과도한 실손보험 청구 원인으로 지적된 동일 에피소드 내 다회 치료는 인정하지 않는다.

보험 분쟁 기준과 소비자 정보 공개 확대

금융감독원은 이번 가이드를 실손의료보험 분쟁조정 기준에 즉시 반영하기로 했다. 이에 따라 앞으로 체외충격파 치료비 지급을 둘러싸고 보험사와 가입자 사이에 분쟁이 발생하면, 이번 기준이 주요 판단 근거로 활용된다.

보험업계는 문자메시지나 안내 메시지 등을 통해 가입자에게 변경된 제도를 사전에 알리고 불필요한 분쟁을 줄일 계획이다. 정부가 체외충격파 치료에 엄격한 잣대를 들이댄 배경에는 도수치료와 함께 대표적인 비급여 남용 항목으로 지목돼 온 점이 있다.

당국은 일부 의원급 의료기관에서 이뤄진 패키지형 유도 진료와 복수 부위 동시 청구 등을 차단하기 위해 밀착 모니터링 체계도 구축할 방침이다. 아울러 의료 소비자가 네이버에서 체외충격파를 검색하면 의료기관별 비급여 가격 정보와 치료의 안전성, 유효성 평가 결과를 확인할 수 있도록 해 알 권리와 선택권도 강화한다.

고형우 보건복지부 필수의료지원관은 체외충격파 치료처럼 국민 체감도가 높고 자주 활용되는 비급여 항목부터 표준화된 가이드를 정착시킬 계획이라고 밝혔다. 이어 앞으로도 가격과 이용 현황을 지속적으로 점검해 과잉진료 우려 없이 적정한 치료를 받을 수 있는 의료 환경을 만들겠다고 말했다.

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